起床腰痛◎虎咬歷節
類風濕關節炎
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早晨起床全身嚴重疼痛甚至翻身困難，腰
痛如折，四肢關節緊強不利，活動後症狀逐漸
減輕，泡浸溫水後感到舒服些，日復一日。
手腕、掌指端及足踝關節腫痛，多數有局部發
熱，充血浮腫，天氣陰冷疼痛加劇。以上可能
就是RA的早期症狀。RA古時稱為虎咬歷節，為
風寒濕三邪挾揉引起，中醫自東漢時代就有相
當的治療記錄。
類風濕關節炎(Rheumatoid
Arthritis簡稱
RA)它是一種原因不明的多器官性疾病，而且以
對稱性的侵犯周邊關節，造成滑囊膜發炎為主
要特徵。滑囊膜的持續發炎會引起軟骨破壞和
骨頭侵蝕，使得關節結構受損變形。
RA的盛行率約為0.8％，80％的病人在35到
50歲之間得病，男女比例是1比3。
遺傳研究和R A 最有相關的基因是H L A - D R 基
因， H L A - D R 的β 鍵上的第三個高變異區
(hypervariable region)上面，屬於序號70到
74的氨基酸促使病人罹病RA。除了HLA基因之
外，非HLA基因也和RA有關，包括控制T細胞的
抗原受體基因，控制抗體產生的基因等等。
確實的病因尚不清楚，有可能是帶著遺
傳基因的患者得到了某種感染所導致的，
可能的感染原有黴漿菌，結核菌，E B病毒，
Retorvirus,parvovirus和rubella病毒。它們
可能在滑囊膜造成慢性的感染，而後引起免疫
反應，外來抗原和關節組織有一種「分子結構
的模仿性」(molecular mimicry)，原本要清
除抗原的免疫反應轉而攻擊關節組織，造成發
炎。另外的可能性是有些葡萄球菌，鏈球菌和
黴漿菌會製造超級抗原(superantigen)，它和
HLA-DR分子及T細胞受體結合，誘發免疫反應。
RA滑囊膜最早的病理變化是微細血管受損，局
部血流灌注量下降，缺血，氧氣分壓下降，以
及滑囊細胞增加。接著有單核球細胞浸潤產
生，在顯微鏡底下可見滑囊細胞肥厚增大，小
血管栓塞，新血管生成。
單核球細胞的浸潤以輔助型T細胞（CD4＋
T細胞）居多，它分泌第二介白質( I L - 2 )，
第六介白質( I L - 6 ) ， 第十介白質( I L -
1 0 ) , i n t e r f e r o n - r , G M
- C S F , T N Fα, T G Fβ,
也有許多由B 細胞分化成的漿細胞， 分泌
抗體和類風濕因子， 纖維母細胞則分泌許
多酵素分解關節組織，
活化吞噬細胞則
分泌I L - 1 , T N Fα, I L - 6 , I L - 8 ,
L I - 1 0 , G M -CSF,marcrophageCSF,PDGF,
ILGF(insulin-like grown factor),TGFβ。這些
細胞激素造成了滑囊組織發炎、滑囊膜增生、軟骨
及骨頭破壞，以及RA全身性的症狀。最近的研究，
多認為T細胞在RA病程中佔有樞紐的地位，RA可
能是由於T細胞功能異常引起。最主要引起發炎的
細胞激素是IL-1和TNFα，它們刺激了因發炎增生
的滑囊膜(pannus)製造collangenase和其他中性
protease；刺激軟骨細胞，使之製造破壞軟骨
的酵素，刺激蝕骨細胞活化，最後造成骨頭侵
蝕，關節永久的損害。
臨床表現：
(一)初期
約有10％的人是以急性多發性關節炎、關
節疼痛來表現，多伴隨有全身性症狀，包括發
燒、淋巴腺腫大或脾臟腫大，有大約1/3的病人
起始是以局限在一個或數個關節炎，約有2/3
的病人起初只有一些不典型的不適，例如：疲
倦、噁心、全身無力、骨頭肌肉隱隱作痛．之
後才出現滑囊膜發炎。
(二)關節症狀
RA最常見的關節症狀是疼痛，活動時加劇。
關節僵硬則出現於長期間不活動之後，例如：
清晨剛睡醒時。滑囊膜發炎會造成關節腫脹、
壓痛、活動不良、典型的侵犯關節是在手腕，
手部的PIP和MCP關節。早期的手肘侵犯會引起
伸屈不良，膝關節侵犯則易引起慢性關節積
液，或造成Baker's囊腫。腳部、腳踝也會受侵
犯，脊椎則易侵犯頸椎，嚴重的話會引起第1、
2節頸椎半脫臼、壓迫脊柱神經。
長期的發炎之後，RA會引起特定的關節變
形，例如在手部造成��Swan-neck
deformity,這
是PIP的hyperextension和DIP的hyperflexion
𠯢Boutonniere deformity,PIP的flexion和DIP
的extension泋Z deformity，手腕的Radial
deviation和手指的ulnar deviation.再加上
近側phalanges的palmar subluxation𡜦Mallet
d e f o r m i t y , D I P的f l e
x i o n。
腳部也會造成hallux valgus，腳趾的
lateral deviation和dorsal subluxation。
(三)關節外侵犯
基本上，類風濕因子指數高的患者，容易罹
患關節外侵犯，包括：
1.類風濕結(Rheumatoid nodule)。這可能是由
於局部的血管炎演變而來的。主要發生於關節
週圍及extensor surface。病理上可見，它的
中間是壞死組織，外圍是吞噬細胞，最外層是
締結組織，約有20-30％的病人會發生。
2.眼睛：乾眼症、鞏膜炎
3.血管炎：包括手指動脈炎、週邊神經病變、
表皮潰瘍、紫斑、心包膜炎、內臟的動脈炎。
病理上可見它是全動脈炎，管壁各層都有單核
球侵犯，內膜增生可導致血栓。
4.肺部侵犯：動脈炎併肺動脈高壓、細支氣管
炎、肺部結節，肺間質纖維化，肋膜炎，肺
炎。
5.腎臟疾病：RA很少侵犯腎臟，大多是間接的
原因使腎臟受傷，例如：Amyloidosis以及
藥物治療的副作用所致命。
6.心臟：心包膜炎、心肌炎、心內膜發炎
等，多與心血管炎或肉芽組織增生有關。
約2 / 3 以上患者血中有類風濕因子
(Rheumatoid factor)，這是一種對抗IgG
上面Fc這一部位的自體免疫抗體，RF的種
類可以是IgG.IgM.IgA.IgE等，目前的實
驗室的檢驗大多是屬於IgM的RF。但是少
數正常人，特別是老年人也會產生RF。其
他的疾病，如SLE.Sjogren's
syndrome、
慢性肝炎、Sarcoidosis,interstitial
pulmonary fibrosis、梅毒、TB、瘧疾、
細菌性心內膜炎等患者，體內也會有RF。
所以RF並不是特異性的診斷工具，但是RF
高的患者，疾病的惡化較快，而且多併發
關節外症狀。
病患還會有貧血、血小板增多、紅血球
沉降速率增加(ESR),Cerulopasmin和CRP也
會上升，這和疾病活性有相關性。
發病早期只見關節積液和軟組織腫漲，
Ｘ光線檢查正常。數週之後才可見近端關
節處有骨質疏鬆，數月後有關節軟骨減
少，關節腔變窄，骨頭侵蝕產生。
疾病進展最快是在起始的數年之內，
在1年之內50％的病人產生蝕骨現象，在3
年之內，70％的病人在Ｘ光上可見關節侵
犯。而關節功能的喪失則出現在前2年之
內。
有10％的患者在治療後能得到完全的緩
解，15％到20％會時好時壞，65％到70％
會持續惡化，或快或慢，最終會造成永久
性的關節損壞，RA病人的平均壽命比平常
人減少3到7年。
典型的臨床表徵有兩側對稱性關節炎、
晨僵硬疼痛、再加上全身性症狀，例如：
倦怠、無力、體重下降、口乾、眼乾、家
族病史等，再佐以驗室檢查和Ｘ光片，可
以得到一個綜合的判斷。1987年美國風濕
病醫學會所定的診斷標準如下：
（7點裡面要多於4點，才符合RA診斷，而
且其中前4點要超過6星期以上）
a.關節在早晨起床時，會有僵硬的感覺，
超過一小時活動時間之後，僵硬的感覺會
逐漸消失。
b.超過3個關節慢性發炎。
c.侵犯手部關節，如Wrist.MCP.PIP
d.對稱性侵犯
e.在皮膚的表面會出現小結節
f.在血液中可發現一種自體抗體—類風濕
因子
g.在Ｘ光片可發現關節骨骼的侵蝕
治療必須能減輕疼痛，降低發炎，保護關
節結構，維持正常功能，控制全身性狀：
◎一般非藥物治療法：
a.教育病人，了解RA的本質，藥物療效，
副作用，並增加醫療配合度
b.適度的休息，以減少發炎關節的損傷，
必要時做關節夾板(Splint)，以減少發炎
關節不必要的活動。
c.正確的活動，加強肌肉力量，但不要造成關節
發炎惡化
d.家人及社會團體的支持
e.飲食：避免過重，漁油中的Eicosapentaenoic
acid(EPA)和docosahexaenoicacid對RA有益，不
妨多加留意。
◎藥物治療：
非類固醇抗炎藥物(NSAID)
非類固醇抗炎藥物( N S A I D : N o n s t e r o i d a l
antiinflammatory drugs)在臨床止痛的應用上
很廣泛，在1876年時，臨床試驗證實水楊酸可
以抗風濕。1887年德國F.Hoffman將醋酸基加到
水楊酸上，後來就以阿斯匹靈的名義上市，風
行全球。在二次世界大戰後，許多抗發炎藥逐
一合成，為了和類固醇區別，所以稱NSAID。自
1970年代起，人們才認識到它們的作用機轉是藉
由抑制環氧化酵素(Cyclooxygenase，簡稱COX)
而來。COX可使花生四烯酸變成為前列腺素，而
前列腺素會造成發炎，發燒和疼痛。而C O X抑
制劑可以阻斷前列腺素合成，而達成抗發炎作
用。人類細胞含有兩種COX，稱為COX1和COX2。
COX1使內皮細胞及胃黏膜釋放擴張血管，保護胃
部的前列腺素，遇生長激素刺激時可增加2到4
倍，是平常生活所需的酵素，稱為Constitutive
enzyme，而COX2則是在發炎時受到誘發，以往的
NSAID對兩種酵素都有抑制作用，所以在解熱鎮
痛，抗發炎的同時，不免傷害了胃部和腎臟，新
一代的NSAID都朝著抑制COX2而較不抑制COX1著
手，稱為選擇性COX2抑制劑。它的療效不亞於傳
統的NSAID，而且對於胃腸的副作用更少，是個
既有效又安全的止痛抗發炎藥物。
強調的是，NSAID對於類風濕關節炎的免疫機
轉無影響，因此對日後病情的進展，例如關節變
形、殘廢等等之變化無法預防，故必須加用「改
變病情」藥物。
糖皮質類固醇它在體內的功能主要在於調控
醣類、蛋白質、脂肪、水分、電解質的新陳代
謝，應付突發的身心壓力和危機，以及抗發炎和
免疫抑制作用。半個世紀以前，美國人漢克醫生
將它的抗炎和抑制免疫的能力應用於類風濕關節
炎患者的身上，得到重大的療效，並因此獲得諾
貝爾獎。從此以後，各種過敏和免疫疾病都少不
了它的蹤影，甚至對許多以往認為是絕症的疾
病，都有起死回生的功效，媲美仙丹妙藥，故俗
稱「美國仙丹」。至於它在臨床上的實際使用方
法，包括：
1.高劑量短期療法：如大軍壓境，速戰速決，避
免因藥量不足，致使病情纏綿不去，遷延日久，
可用於氣喘、免疫疾病之急性發作。
2.脈衝式療法：有些免疫疾病來勢兇猛，或直接
侵犯身體重要器官，甚至危及生命，必須以高劑
量來治療，通常每月注射三劑超高劑量類固醇，
每次療程從數月至一年不等。
3.結合療法：結合其他免疫調控藥物，目的在於
加強療效，降低類固醇劑量。而且在類風濕關節
炎的治療上，免疫調控藥物更是不可或缺的治
療，用以改變疾病惡化、關節變形的命運。
4.架橋療法：類風濕關節炎要使用免疫調控藥物
來治療，但它們開始真正起作用的時間往往曠日
費時，須一至數月時間。於是就需要用類固醇來
填補銜接這段空檔，故稱為架橋療法。
5.早晨單一劑量給藥：這和人體內自然的類固
醇分泌時序一致，可減少副作用的產生。
6.隔日給藥：即一天給藥，一天停藥，用於緩
解期。
7.隔一段時日即停藥一次，也是適合於病情穩
定時期使用。
8.低劑量給藥：每天給予低於正常生理分泌的
劑量，用量在prednisolone7.5毫克以下。主要
用於治療類風濕關節炎的病人，為什麼藥量這
麼少還能治療類風濕關節炎的病人呢？因為這
類病人可能體內分泌類固醇量較低，或是對類
固醇的反應較不靈敏，所以只要外在多加一點
類固醇，即可供給所需。
9.另外除了口服及靜脈點滴注射、肌肉注射之
劑型之外，還有自鼻腔吸入、口腔噴入、皮膚
外擦藥膏、關節內注射、眼內膏、眼藥水等方
法。由於類固醇的治療範圍如此廣泛，療效又
如此立竿見影，於是就造成了濫用的現象。許
多密醫是「萬病一藥」、「每病必用」，不分
青紅皂白，不管是感冒、咳嗽、痠痛，一律施
用類固醇，而且劑量又用得過多、過久，超過
治療所需的劑量。所謂「水能載舟，亦能覆
舟」，即便是仙丹妙藥也會出問題。
改變病情藥物( D i s e a s e - m o d i f y i n g a n t i -
rheumatic drugs，簡稱DMARD)：
由於它們出現副作用的時間較慢，又稱
為慢性作用藥物(SAARDS slow-Actionantirheumatic
drugs)。以往是在於NSAID治療無效
之後才使用，所以又稱為第二線用藥，但由目
前的許多臨床證據顯示，早期使用DMARD，可以
防止關節破壞的日益加重，所以很多醫學專家
已不再視之為第二線用藥，而是在病情一診斷
就使用了，這些藥物包括：
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奎寧類 |
金製劑 |
D-penicillamime |
Sulfasalazine |
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Azathioprine |
Leflumide |
Cyclosporine
環孢靈 |
Cyclophosphamide |
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Etanercept |
Infliximab |
Methotrexate甲氨蝶呤(MTX) |
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MMPI(matrix
metalloproteinase inhibitor) |
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