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E-空中會診(中西醫師)

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代收時間： （a. Am:9-12 , b. PM:2-5 , c. Night:5-8 請註明） 

2.訂單或會診內容： (請依序由上而下填入即可)

例如：(主訴、証狀、舊病史、相關事件誘因) 姓名: 性別: 生日: XXXX年XX月XX日 年齡: 身份證字號: 身高: 公分 體重: 公斤 血壓: 舊病史:糖尿病( ) / 高血壓 ( ) / 其它: 主訴: 証狀: 相關事件內容:

填選訂購內容(E-mail處方費:500-1000元不等,依疾病不同而異)    

1. 寄E-處方及葯物       2. 只寄藥物     3. 只寄E-處方       

      (請再檢查一遍喔, 價錢不清楚就別填寫！)

       費用總金額等待收到E-mail回覆確認再劃撥或轉帳。

（郵寄者得另含郵寄代收費,詳細內容;但E-處方者只收智慧處方費）

以上請等我們的回函E-mail告知再付款, 否則有誤恕不負責。